ショメル BUSINESS 不動産管理
原状回復費用の請求（内容証明）の書式・文例
退去後に見つかった損傷の修繕費用を、敷金を超える分について請求するときの書式です。記入例と、差し込む項目の説明をまとめました。
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こんなときに
主な使い手：不動産管理会社・オーナー
- 退去後の立会いで、借主の責任による損傷が見つかった
- 修繕費が敷金を超えている
- 内訳を示して差額を請求したい
記入例
原状回復費用請求書
当社が貴殿に賃貸していた下記物件は、令和8年9月30日に明け渡されました。
明渡し後に当社が確認したところ、同物件には下記のとおり、貴殿の責めに帰すべき事由による損傷がありました。これらは通常の使用による損耗を超えるものであり、賃貸借契約および民法第621条により、その修繕費用は貴殿の負担となります。
修繕費用の合計は金105,000円であり、お預かりしている敷金金80,000円を充当した残額は金25,000円です。
つきましては、本書面到達後14日以内に、金25,000円を下記口座へお振り込みください。
期限までにお支払いいただけない場合は、やむを得ず、支払督促や訴訟などの法的手続きをとることを検討いたします。
記
物件
サンプルハイツ１０１号室
東京都新宿区新宿４丁目５－６
損傷の内容と修繕費用
リビング壁クロスの破れ（幅約３０ｃｍ）の張替え ３５，０００円
洋室ドアの穴の補修 ４８，０００円
床の焦げ跡の補修 ２２，０００円
振込先
みらい銀行 渋谷支店
普通 1234567
名義 カ）サンプルフドウサンカンリ
以上
受取人
〒160-0022
東京都新宿区新宿４丁目５－６
サンプルハイツ１０１号室
佐藤 一郎 殿
差出人
〒150-0001
東京都渋谷区神宮前１丁目２－３
サンプル不動産管理株式会社
代表取締役 山田 太郎
差し込む項目
1通ずつ作るときは質問に答え、表から一括で作るときは列を対応させます（列の名前は自社のままで、見出しから推測します）。
| 項目 | 入れるもの |
|---|---|
| 物件名・部屋番号必須 | 例：〇〇ハイツ 201号室 東京都〇〇区〇〇1-2-3 |
| 明け渡された日必須 | |
| 損傷の内容と修繕費用の内訳必須 | 例：リビング壁クロスの破れ（幅約30cm）の張替え 35,000円 洋室ドアの穴の補修 48,000円 床の焦げ跡の補修 22,000円 |
| 修繕費用の合計（円）必須 | 例：105000 |
| 預かっている敷金（円） | 敷金を充当した残りを請求します。敷金がなければ0 |
| 支払い・返金の期限 | 7日以内／10日以内／14日以内 |
| 振込先の口座必須 | 例：〇〇銀行 〇〇支店 普通 1234567 名義 カ）〇〇 |
相手（受取人）と差出人の会社名・代表者名・住所は、どの書式でも共通です。
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一般的な情報です。個別の事情についての法的な判断ではありません。相手と争いになっている場合は、弁護士などの専門家に相談してください。ショメルは文面づくりのお手伝いをするサービスで、法律相談・代理・交渉は行いません。